Inschrijven

Avicenna Huisartsenpraktijk
Zuidlarenstraat 197199
2545 VT Den Haag

Tel 070404 27 05

www.avicennahuisarts.nl

Inschrijfformulier:


Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn praktijk op naam te zijn ingeschreven met zijn/haar  (indien van toepassing) gezinsleden.

    Geslacht:

    Inschrijfdatum huisartsenpraktijk:

    Naam * :

    Voorletter(s) en Voornaam * :

    Geboortedatum * :

    Straatnaam en huisnummer * :

    Postcode en woonplaats * :

    Telefoonnummer * :

    E-mailadres * :

    Naam verzekering / Polisnummer * :

    BSN nummer * :

    Apotheek :

    Vorige huisarts :

    Aanmelden voor landelijk patiëntendossier(LSP) ** :

    Aanmelden voor MijnGezondheid.net (MGN) ** :

    Gezinsleden:
    Naam patiënt(en) / Geboortedatum(data) / BSN nr.(s) / Verzekering nr.(s)

    Datum :

    alle velden met een * zijn verplicht

    ** LSP Zorgaanbieders kunnen via het LSP medische gegevens bekijken die nodig zijn voor jouw behandeling. Het gaat dan om de belangrijkste gegevens uit jouw dossier bij de huisarts en een overzicht van de medicijnen die je gebruikt.

    ** MGN MijnGezondheid.net (MGN) is een online patiënten portaal waarmee u als patiënt op een veilige manier en op afstand kan communiceren met uw huisarts en/of apotheker.

    ** Wij hebben uw aanmelding ontvangen. Dit is nog geen inschrijving. Uw aanvraag wordt beoordeeld. U krijgt een antwoord op uw huidige melding binnen 2-3 weken.
    Ons verzorgingsgebied is de wijk Morgenstond in Den Haag.

    *** Deze communicatie platvorm is NIET bedoeld voor medische vragen. U kunt voor medische vragen gebruikmaken van onze E-Consult service. De collega’s kunnen de intercollegiale lijn gebruiken.

    Ik ga akkoord met de privacy voorwaarde*.