1. Home
  2. Inschrijven

Inschrijven

Avicenna Huisartsenpraktijk
Zuidlarenstraat 197–199
2545 VT Den Haag
Tel 070–404 27 05
www.avicenna–huisarts.nl

Inschrijfformulier:


Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn praktijk op naam te zijn ingeschreven met zijn/haar  (indien van toepassing) gezinsleden.

    Geslacht:

    Inschrijfdatum huisartsenpraktijk:

    Naam * :

    Voorletter(s) en Voornaam * :

    Geboortedatum * :

    Straatnaam en huisnummer * :

    Postcode en woonplaats * :

    Telefoonnummer * :

    E-mailadres * :

    Naam verzekering / Polisnummer * :

    BSN nummer * :

    Apotheek :

    Vorige huisarts :

    Aanmelden voor landelijk patiëntendossier * :

    Aanmelden voor MijnGezondheid.net * :

    Gezinsleden:
    Naam patiënt(en) / Geboortedatum(data) / BSN nr.(s) / Verzekering nr.(s)

    Datum :

    Ik ga akkoord met de privacy voorwaarde*.

    alle velden met een * zijn verplicht