Inschrijfformulier

Drs. R. Al-Tayyar,
huisarts Zuidlarenstraat 197-199,
2545 VT Den Haag,
Tel: 070-404 27 05
www.avicenna-huisarts.nl

Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn praktijk op naam te zijn ingeschreven met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden.